פרטים אישיים:

שם ושם משפחה*

דואר אלקטרוני*

טלפון נייד*

טלפון נוסף

כתובת

מס' בית

עיר

ת.ד.

מיקוד

פרטי התקלה:

סוג תקלה*
פעמון עצורשילוט קומזגןאינטרנט אלחוטיסביבת הנוסע והמושביםרעשאחר

שם הנהג

מספר אישי של הנהג

מספר רישוי

מספר קו*

כיוון הנסיעה

שעת יציאה מתחנת המוצא

שעת האירוע

מקום האירוע*

פרטי התקלה*

*השדות המסומנים ב* - שדות חובה למילוי